Vision de l’enfant à 10/10 : Repères en ophtalmologie pédiatrique

La vision de l’enfant à 10/10 n’existe pas à la naissance : elle se construit pendant les premières années, à mesure que l’œil et le cerveau apprennent à travailler ensemble. Le développement est spectaculaire la première année, puis l’acuité visuelle rejoint progressivement celle de l’adulte, entre 3 et 8 ans selon les enfants (6 ans est le repère habituel). Cet article donne les repères d’ophtalmologie pédiatrique : les étapes, les signes qui doivent faire consulter et ce que cela change pour les professionnels de santé.

C’est quoi une vision de l’enfant à 10/10

Voilà une excellente question que me pose de nombreux parents. Et elle m’a été posée dernièrement par une jeune maman opticienne. Elle a posé cette question alors que je venais de prescrire une correction pour hypermétropie et astigmatisme à son fils. Le fait qu’elle soit opticienne m’a motivé à développer la question de la vision de l’enfant ici. L’objectif est d’améliorer encore et toujours les échanges entre les professionnels de la vision pour les enfants.

Alors c’est quoi une vision à 10/10 ? Et qu’est-ce qu’on peut répondre aux inquiétudes légitimes des parents? Car derrière cette question a priori simple, se cache de l’inquiétude parentale et de l’incertitude du côté des professionnels.

L’objectif de cet article est d’améliorer la cohérence du discours. Mais aussi de l’expliquer aux parents et aux collègues, sans les inquiéter.

Comment la vision de l’enfant se développe-t-elle ?

À la naissance, l’œil est formé mais les voies visuelles du cerveau sont immatures. Elles se construisent grâce aux images nettes que chaque œil leur envoie. C’est pourquoi un trouble non corrigé, comme une hypermétropie ou une anisométropie, peut freiner ce développement et provoquer une amblyopie.

De la naissance à 1 an

• Naissance : vision très floue, avec une acuité de l’ordre de 1/20. L’enfant ne voit net qu’à 20-30 cm, soit la distance du visage de la personne qui le tient. Il réagit à la lumière et est attiré par les contrastes forts, comme le noir et le blanc : il ne voit pas « seulement en noir et blanc », mais les couleurs sont encore mal distinguées. Son œil est le plus souvent un peu hypermétrope, ce qui est normal : l’œil grandit et cette hypermétropie diminue en partie avec l’âge.
• 2 à 3 mois : il fixe le regard, suit un objet qui se déplace lentement et répond au sourire. Les couleurs commencent à être distinguées, le rouge en premier, les autres teintes ensuite. La vision des couleurs est proche de celle de l’adulte vers 1 an.
• 4 à 6 mois : les deux yeux travaillent ensemble (vision binoculaire) et la vision en relief apparaît (selon les auteurs, entre 4 et 6 mois). L’enfant évalue mieux les distances et se met à saisir les objets. C’est aussi vers 4 mois que l’alignement des yeux doit être stable.
• 6 à 9 mois : l’acuité s’affine (environ 2/10 à 3/10). L’enfant distingue mieux les détails, les nuances de couleurs et les objets éloignés.
• 1 an : l’acuité est de l’ordre de 3/10 à 4/10, soit 30 à 40 % de celle d’un adulte. La coordination entre l’œil et la main est bien établie.

De 1 à 6 ans

• 2 ans : environ 5/10.
• 3 à 4 ans : de 7/10 à 10/10 selon l’enfant et le test utilisé. La fovéa, la zone centrale de la rétine, a terminé sa maturation vers 4 ans.
• 5 à 6 ans : la grande majorité des enfants atteint 10/10. Le cerveau visuel continue pourtant de s’affiner jusqu’à 7-8 ans environ.

Âge	Acuité moyenne	Repères
Naissance	environ 1/20	net à 20-30 cm, contrastes forts
2-3 mois	environ 1/10	fixation, poursuite lente, premières couleurs
4-6 mois	environ 2/10	vision binoculaire et relief
1 an	3/10 à 4/10	couleurs proches de l’adulte, coordination œil-main
2 ans	environ 5/10	mesure avec des images
3-4 ans	7/10 à 10/10	fovéa mature vers 4 ans
5-6 ans	10/10 pour la plupart	cerveau visuel affiné jusqu’à 7-8 ans

Ces valeurs sont des moyennes. L’acuité mesurée dépend du test utilisé (images, lettres, optotypes), de la coopération de l’enfant et de son attention. Un jeune enfant peut aussi paraître moins bien voir qu’il ne voit réellement. Il faut en tenir compte avant de conclure. La suite de l’article détaille à partir de quel âge on attend 10/10, selon que l’on dépiste ou que l’on pose un diagnostic.

Pendant cette période de développement, le cerveau est très plastique : un trouble repéré tôt se corrige bien plus facilement. C’est la raison d’être du dépistage visuel avant 6 ans.

Quand un enfant voit-il 10/10 ? Repères en ophtalmologie pédiatrique

En réalité, il y a autant de réponses que d’enfants !

La réponse peut varier en fonction du professionnel de santé. Mais aussi de son niveau d’intervention auprès du patient et bien évidemment en fonction de l’enfant :

• Si on veut vulgariser : on dit en général qu’un enfant verra 10/10 à 6 ans. Cet âge est facile à retenir et nous sert de repère dans la prise en charge de nos patients. Par exemple dans le cas des amblyopies, on considère que 6 ans est l’âge avant lequel une amblyopie est rééducable. Et si elle est rééducable, elle est donc potentiellement récupérable.

En réalité un enfant verra 10/10 entre 3 et 8 ans :

L’exigence de l’obtention de ce fameux 10/10 dépend : du contexte dans lequel cet examen est réalisé : est-ce un examen dépistage ? Par qui est -il réalisé ? Est-ce un examen de diagnostique définitif ? Quel est le développement global de cet enfant ?

1.       En fonction du professionnel de santé :

• Si on se positionne en dépisteur, infirmière ou orthoptiste de PMI, médecin de PMI, pédiatre, médecin généraliste : On se donne comme objectif d’adresser systématiquement pour un contrôle ophtalmologique tout enfant qui ne voit pas 10/10 à 5 ans. Ce qui concrètement laisse une marge d’un an de rééducation si on veut récupérer une amblyopie.
• Si on se positionne en diagnostiqueur, ophtalmologue, ophtalmologue pédiatrique, orthoptiste : on équipera dans l’immense majorité des cas, en lunettes, un enfant qui ne voit pas 10/10 à 4 ans. L’objectif étant de s’assurer que l’enfant ait une vision parfaite jusqu’à maturité de son système nerveux visuel.

2.       En fonction de l’enfant :

• Si l’enfant a 3 ans, s’exprime très bien et n’est pas timide et que nous sommes dans une consultation spécialisée d’ophtalmo-pédiatrie on s’attendra à 10/10 à 3 ans. Et si ce 10/10 n’est pas obtenu, un contrôle sera systématiquement proposé et/ou une correction optique en fonction du résultat de la réfraction sous cycloplégiques.
• Si l’enfant a un fort astigmatisme et a été corrigé un peu tard, on pourra s’attendre à ce qu’il n’ait pas 10/10 à 5 ou 6 ans mais plus vers 7 ou 8 ans. On s’assurera alors : que sa correction sous toujours bien adaptée, qu’il n’y ait pas d’œil dominant et, par des contrôles d’acuité visuelle réguliers, que sa vision augmente progressivement.

Comment évalue-t-on la vision selon l’âge ?

On ne mesure pas l’acuité d’un nourrisson comme celle d’un adulte : la méthode change avec l’âge, et c’est une raison de plus pour ne pas comparer des chiffres sans connaître le test.

• De la naissance à 2 ans environ : on observe la fixation, la poursuite, l’alignement des yeux, les réactions à la lumière et les lueurs pupillaires. Des tests de regard préférentiel (cartes à rayures, comme les cartes de Teller ou de Cardiff) permettent d’estimer l’acuité.
• De 2 à 4 ans environ : l’acuité se mesure avec des images ou des symboles (tests de Pigassou, de Rossano-Weiss ou de Lea), selon la coopération de l’enfant.
• À partir de 4-5 ans : lettres, chiffres ou « E » de Snellen, puis échelles classiques quand l’enfant sait les lire.

Un résultat inférieur à celui attendu pour l’âge n’est pas un diagnostic : il justifie un contrôle ou un avis spécialisé, avec une réfraction sous cycloplégie si besoin.

Cas particulier du prématuré

Pour un enfant né prématuré, on raisonne en âge corrigé (l’âge calculé à partir du terme théorique de la naissance) pour comparer les étapes. Ces enfants ont aussi un suivi ophtalmologique spécifique, notamment pour la rétine.

Comment aider la vision de l’enfant à bien se développer ?

On ne peut pas « entraîner » un œil normal à mieux voir. Ce qui compte, c’est qu’il reçoive des images nettes et variées. Au quotidien :

• se placer à 20-30 cm du bébé et lui parler en le regardant, ce qui stimule la fixation et le suivi du regard ;
• varier les objets, les contrastes et les distances, et proposer des jeux de saisie dès 4-5 mois ;
• favoriser la lumière naturelle et le temps passé dehors, qui protège contre la myopie ;
• limiter les écrans, surtout avant 3 ans, et faire des pauses lors des activités de près ;
• faire porter les lunettes prescrites, même si l’enfant paraît bien voir sans, et ne pas hésiter à le faire contrôler régulièrement.

Quels signes doivent faire consulter ?

Un enfant se plaint rarement de sa vue, car il n’a pas de point de comparaison. Certains signes doivent pourtant alerter les parents comme les professionnels. Consultez un ophtalmologue en cas de :

• strabisme (un œil qui dévie) permanent, ou intermittent s’il persiste après l’âge de 4 mois. Chez le nouveau-né, des déviations passagères sont fréquentes avant cet âge ;
• lueur pupillaire blanche, asymétrique ou absente sur une photo ou à l’examen des lueurs pupillaires : c’est une urgence, car elle peut révéler une cataracte congénitale ou un rétinoblastome ;
• bébé qui ne fixe pas le regard ou ne suit aucun objet à 3 mois ;
• photophobie (gêne anormale et douloureuse à la lumière), larmoiement, yeux plus gros que la normale ;
• mouvements des yeux anormaux (nystagmus) ou paupière tombante ;
• chez l’enfant plus grand : tête penchée, yeux plissés ou fermés en plein soleil, enfant qui se tient très près des écrans ou des livres, se frotte souvent les yeux, cligne beaucoup ou se plaint de maux de tête.

Mais l’absence de signe ne garantit rien. Une hypermétropie, un astigmatisme ou une anisométropie peuvent exister sans gêne apparente, l’enfant s’adaptant avec son meilleur œil. Seul un examen de dépistage régulier permet de les repérer, et la réfraction se mesure ensuite sous cycloplégie (Skiacol ou atropine selon l’âge).

Faut-il protéger les yeux de l’enfant du soleil ?

Oui. Le cristallin de l’enfant laisse passer davantage de rayons ultraviolets que celui de l’adulte, et ce filtre ne se met en place que progressivement au cours de l’enfance. En cas de forte exposition (mer, montagne, plein soleil), on protège donc les yeux avec des lunettes de soleil adaptées à l’enfant (marquage CE, protection UV 400, catégorie 3 ou plus selon l’éclairement) et un chapeau. Des verres teintés sans filtre UV sont à éviter : la pupille se dilate derrière le verre sombre et laisse entrer plus de rayons.

Conclusion

En conclusion, il est normal qu’un parent s’inquiète de la vision de son enfant, mais pour nous professionnels de santé, même si nous ne sommes pas devin, il n’est pas nécessaire d’aller dans le sens de cette inquiétude bien au contraire. La physiologie de la vision et le bilan de votre patient permettent dans l’immense majorité des cas de dépasser cette inquiétude pour dispenser des discours cohérents et souvent rassurant pour les parents et les enfants. Bien évidemment, comme pour tout ce qui est d’ordre médical, nous naviguons dans un certain degré d’incertitude et les parents ont le droit de connaître cette incertitude mais nous pouvons aussi adopter en même temps un certain niveau de confiance car la plasticité cérébrale de nos jeunes patients est souvent une belle aide quant à la récupération de ce fameux 10/10.

Questions fréquentes

À quel âge un enfant voit-il 10/10 ?

La plupart des enfants atteignent 10/10 entre 5 et 6 ans, mais cela varie de 3 à 8 ans selon l’enfant, le test utilisé et le contexte de l’examen. 6 ans reste le repère habituel.

Que voit un nouveau-né ?

Une image floue (acuité d’environ 1/20), nette seulement à 20-30 cm, soit la distance du visage de la personne qui le tient. Il est attiré par les contrastes forts et réagit à la lumière.

À partir de quel âge un bébé voit-il en relief et en couleurs ?

Il ne voit pas seulement en noir et blanc : les couleurs commencent à être distinguées vers 2-3 mois (le rouge d’abord) et la vision des couleurs est proche de celle de l’adulte vers 1 an. La vision en relief apparaît entre 4 et 6 mois, quand les deux yeux commencent à travailler ensemble.

À partir de quel âge s’inquiéter d’un strabisme ?

Un strabisme permanent est toujours anormal. Un strabisme intermittent est fréquent avant 4 mois, mais doit faire consulter s’il persiste au-delà de cet âge.

Comment savoir si un enfant voit mal ?

Il se plaint rarement. Il faut surveiller le strabisme, la tête penchée, la gêne à la lumière, les yeux frottés et la distance aux écrans. Mais l’absence de signe ne suffit pas : un dépistage régulier reste nécessaire.

Comment stimuler la vision d’un bébé ?

On ne peut pas entraîner un œil normal : l’essentiel est qu’il reçoive des images nettes. On peut se placer à 20-30 cm de lui, varier les objets et les contrastes, favoriser la lumière du jour et limiter les écrans avant 3 ans.

Quand faire examiner la vue d’un enfant ?

Dès qu’un signe d’alerte apparaît (strabisme, lueur blanche, gêne à la lumière, tête penchée) et, même sans signe, lors des examens de dépistage prévus tout au long de l’enfance. Un enfant qui ne voit pas 10/10 à 5 ans doit être adressé en ophtalmologie.

Faut-il protéger les yeux d’un enfant du soleil ?

Oui, avec des lunettes de soleil adaptées (marquage CE, protection UV 400) et un chapeau, car le cristallin de l’enfant filtre moins les ultraviolets que celui de l’adulte.

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• La cycloplégie en ophtalmologie pédiatrique
• Les lueurs pupillaires, un examen clé du dépistage visuel
• Qu’est-ce que l’anisométropie ?
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