Interprétation des lueurs pupillaires : un examen clé du dépistage visuel en pédiatrie

Dr Charlotte Pallot – Ophtalmologue pédiatrique

Introduction

Je suis ravie de vous partager un article sur les lueurs pupillaires, tant cet examen est LA clé du dépistage visuel.

J’ai appris très récemment un fait qui m’a bouleversée : presque tous les enfants atteints de rétinoblastome sont pris en charge avec un retard diagnostique. Ce retard est souvent dû à une méconnaissance des signes d’alerte, tels qu’un strabisme fixe chez un bébé ou un reflet blanc dans la pupille. Ces signes ne sont pas assez connus du grand public, des familles, et même des professionnels de santé. Le retard de prise en charge est également dû à une difficulté d’accès à des consultations spécialisées pour les nourrissons.

Dans cet article, je ne vais pas aborder le réseau de soin de la filière visuelle pour les enfants, mais plutôt souligner l’importance cruciale de ce test de dépistage visuel qu’est l’analyse des lueurs pupillaires.

L’examen des lueurs pupillaires est l’examen fondamental dans le dépistage visuel chez l’enfant, particulièrement en âge préverbal. Il permet de repérer, dès la naissance, des anomalies de la transparence des milieux oculaires et de suspecter des pathologies oculaires graves. Pourtant, de nombreux praticiens manquent de confiance dans sa réalisation et son interprétation. Certains n’ont pas le matériel adéquat pour l’analyser vraiment. Certains pensent avoir le bon matériel mais en réalité leur lumière ne permet pas une analyse efficace.

Cet article propose une approche détaillée de cet examen, en intégrant les bases physiologiques, les recommandations scientifiques et les bonnes pratiques pour un dépistage efficace.

Pourquoi examiner les lueurs pupillaires ?

L’examen des lueurs pupillaires (on parle aussi de reflets pupillaires), aussi appelé test de Brückner, vise à analyser la transparence des milieux oculaires en observant le reflet de la lumière sur la rétine.

La lumière, qui entre dans l’œil, traverse : le film lacrymal, la cornée, l’humeur aqueuse, le cristallin, le vitré est arrêté par l’épithélium pigmentaire de la rétine.

Voici l’image en coupe du trajet de la lumière dans l’œil :

Il permet donc de détecter précocement les pathologies graves de toutes ces structures telles que :

• Le rétinoblastome (localisation : rétine) (tumeur intraoculaire maligne chez l’enfant)
• La cataracte congénitale (localisation : cristallin) (cause majeure d’amblyopie si non prise en charge rapidement)
• Des anomalies du vitré (localisation : vitré)
• Des taies cornéennes (localisation : cornée)

Un examen réalisé précocement améliore la prise en charge et le pronostic visuel, voire le pronostic vital pour le dépistage précoce du rétinoblastome.

Les bases physiologiques du test des lueurs pupillaires

Lorsque la lumière éclaire l’œil, une réflexion apparaît au niveau de la pupille. Cette lumière provient de la réflectance du fond d’œil, dominée par l’épithélium pigmentaire et la choroïde.

Chez un enfant sain :

• Le reflet est rouge-orangé, homogène dans toute l’aire pupillaire et symétrique sur les deux yeux.
• Son intensité varie selon la pigmentation rétinienne (plus clair, aspect plus lumineux, chez les bébés de phototype clair et plus foncé, aspect gris plus foncé, chez les bébés de phototype foncé).

Signes d’alerte :

• Leucocorie (lueur blanchâtre) ➝ suspecter une cataracte congénitale ou un rétinoblastome.
• Lueur pupillaire asymétrique ou absente ➝ évoquer toujours un rétinoblastome ou une cataracte congénitale, un strabisme ou une anisométropie.

Dans tous les cas, au moindre doute, et ce dès l’examen de la maternité, un contrôle spécialisé doit être réalisé. Ne restez pas avec un doute sur cet examen : soit l’analyse des lueurs est normale sans hésitation : reflets orangés, homogènes, dans toute l’aire pupillaire, symétrique, soit il y a un doute et le doute mérite une consultation spécifique.

Évolution des recommandations : que dit le nouveau carnet de santé ?

Le carnet de santé 2025 ne mentionne plus explicitement l’examen des lueurs pupillaires après J+8. Il le remplace par deux questions :

1. Tache blanche sur l’œil ou dans l’œil ?
2. Reflet anormal dans les yeux ?

L’examen des lueurs pupillaires est donc remplacé par deux questions : sur le plan quantitatif, c’est très bien que l’examen demande plus de détails. Sur le plan qualitatif, ces deux questions reposent sur une analyse d’œil en lui-même mais plus de l’aire pupillaire, or c’est bien dans cet endroit que se cachent les pathologies sévères.

Gardez bien à l’esprit qu’on recherche une anomalie dans le trajet de la lumière, donc dans l’aire pupillaire (pour les pathologies les plus graves).

Comment bien réaliser l’examen des lueurs pupillaires ?

Matériel nécessaire :

• Un otoscope (la plupart des otoscopes fonctionnent, il faut pour cela décaler le cache opaque). Attention, certains otoscopes, du fait de leur faisceau lumineux, ne permettent pas de voir correctement les lueurs pupillaires. Il faut une intensité lumineuse tout de même importante ; les otoscopes avec piles usagées ne suffisent en général pas.
• Un ophtalmoscope direct (l’outil de référence)
• Une pièce dans la pénombre pour optimiser la visibilité des lueurs
• Un bébé en position assise ou allongée (l’idéal est d’être bien en face des yeux de l’enfant)

Étapes du test de Brückner :

1. Éclairer les pupilles (les deux en même temps) avec l’ophtalmoscope à environ 30-50 cm.
2. Observer la couleur (qui doit être orangée), l’homogénéité (qui doit être parfaite dans toute l’aire pupillaire) des pupilles.
3. Comparer la symétrie des lueurs pupillaires des deux yeux.
4. En cas d’anomalie, référer en ophtalmologie pédiatrique rapidement.

Conseils pratiques :

• Dès que vous aurez éclairé les yeux, les pupilles vont se mettre en myosis. Donc, si vous n’avez pas bien vu au premier éclairage, décalez légèrement votre lumière des yeux de l’enfant avant d’éclairer à nouveau ; quelques secondes suffisent, le temps que les pupilles se desserrent.
• Regardez les deux yeux en même temps !

Données épidémiologiques

Prévalence des pathologies détectées par ce test :

• Rétinoblastome : 1 cas pour 15 000 à 20 000 naissances. 90% des cas se manifestent avant 3 ans. Les signes d’alerte principaux sont : une leucocorie et un strabisme.
• Cataracte congénitale : 1 à 10 cas pour 10 000 naissances. Les signes d’alerte principaux sont : une leucocorie et un strabisme.

Conclusion

Un simple examen peut sauver un œil… voire une vie.

Les enfants présentant un rétinoblastome arrivent toujours avec un retard de diagnostic ! C’est terrible pour les parents : prenons les devants : dépistons tôt et efficacement !

L’examen des lueurs pupillaires est indispensable au dépistage des pathologies oculaires pédiatriques. Il doit être réalisé systématiquement, dès la naissance, avec rigueur pour éviter tout retard diagnostique.

Pour aller plus loin

• Pourquoi le dépistage visuel chez les enfants doit-il se faire avant 6 ans ?
• Qu’est-ce que l’anisométropie ?
• Mon enfant verra-t-il 10/10 un jour ?